Beitragserhöhung Private Kran­ken­ver­si­che­rung Höhere PKV-Beiträge oft unwirksam: Geld zurück

Wenn Du privat krankenversichert bist, kennst Du das: Jedes Jahr verschicken die Unternehmen Briefe an ihre Versicherten. Inhalt: Der Beitrag steigt. Die privaten Krankenversicherer begründen ihre schlechten Nachrichten damit, höhere Kosten im Gesundheitswesen auffangen zu müssen. Oder mit anhaltend niedrigen Zinsen. Oft sind die Tariferhöhungen jedoch unwirksam – das bedeutet für Dich: Geld zurück.

Verlangt Deine private Kran­ken­ver­si­che­rung höhere Beiträge, muss sie strenge Regeln beachten. Ansonsten ist die Erhöhung unwirksam. Hast Du als Versicherter bereits in der Vergangenheit höhere Beiträge bezahlt, kannst Du zu viel gezahltes Geld plus Zinsen zurückfordern. Das hat der Bundesgerichtshof höchstrichterlich entschieden (BGH, 16.12.2020, Az. IV ZR 294/19; IV ZR 314/19).

Warum sind PKV-Beitragserhöhungen unwirksam?

Es gibt verschiedene Gründe, weshalb die Beitragserhöhung einer privaten Kran­ken­kas­se (PKV) unwirksam sein kann. Die drei wichtigsten haben wir hier für Dich aufgelistet.

1. Keine ausreichende Begründung
   Für eine wirksame Preiserhöhung muss die private Kran­ken­ver­si­che­rung die Beitragssteigerung begründen (§ 203 Abs. 5 VVG). Erhöhungen, die unvollständig begründet sind, sind schon aus formalen Gründen unwirksam. Der Versicherer muss Dir zwar nicht seine Prämienkalkulation offenlegen; es reicht aber auch nicht, wenn er nur formelhaft begründet oder schlicht den Wortlaut des Gesetzes wiedergibt.
2. Zu niedrig kalkuliert
   Um Neukunden mit besonders günstigen Tarifen umwerben zu können, passiert es immer wieder, dass Versicherer die Prämie vor Vertragsbeginn zu niedrig kalkulieren. Erhöhen sie dann nur, um auf eine ausreichende Berechnungsgrundlage zu kommen, kann das unwirksam sein (§ 155 Abs. 3 VAG). Ein deutliches Indiz für diesen Fall ist, dass Deine PKV schon zum nächstmöglichen Zeit­punkt die Beiträge erheblich erhöht.
3. Schwellenwerte Krankheitskosten und Sterbewahrscheinlichkeit
   Versicherer dürfen die Beiträge ohnehin nur dann anpassen, wenn sie erkennen und darlegen, dass die Krankheitskosten oder die Lebenserwartung ihrer Versicherten steigen. Das Gesetz gibt selbst dafür aber Schwellenwerte vor, die überschritten sein müssen. Erst wenn die Krankheitskosten um mehr als 10 Prozent über den kalkulierten Ausgaben liegen, darf die Ver­si­che­rung höhrere Beiträge verlangen. Bei der kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeit sind es 5 Prozent (§§ 203 Abs. 2 VVG, 155 Abs. 3 VAG). Erhöhungen bei Kostensteigerungen, die die Schwellenwerte nicht erreichen, können deshalb unwirksam sein.

Es gibt sehr viele juristische Streitigkeiten zwischen privaten Krankenversicherern und Versicherten – oft bis hin zum Bundesgerichtshof. Dabei geht es darum, ob die Beitragserhöhungen formell und materiell wirksam waren.

1. Fall: Keine ausreichende Begründung

Die Beitragserhöhung einer privaten Kran­ken­ver­si­che­rung kann laut BGH unwirksam sein, weil der Versicherer sie nicht ausreichend begründet hat (16.12.2020, Az. IV ZR 294/19; IV ZR 314/19).

Es ging in beiden Klagen um Prämienerhöhungen der Axa aus den Jahren 2014 bis 2017. Bei den Standardschreiben fehlte die Angabe, warum genau die Beiträge steigen und welche Berechnungsgrundlage sich konkret verändert hatte. Verändern können sich die sogenannte Sterbewahrscheinlichkeit oder der Umfang der Ver­si­che­rungsleistungen. Die Erhöhung aus dem Jahr 2017 hatte die Axa ausreichend begründet, die früheren hingegen nicht. Die Versicherten, die geklagt hatten, durften sich über eine Rückzahlung der unwirksamen Erhöhungsbeträge plus Zinsen freuen. Die Ver­si­che­rung durfte dabei den tatsächlich genossenen Ver­si­che­rungs­schutz mit den Erstattungsforderungen auch nicht gegenrechnen.

Das Landgericht Frankfurt hat die Preissteigerung der Barmenia in einem Tarif in den Jahren 2010 bis 2018 für unwirksam erklärt. Erst die Erhöhung für das Jahr 2019 hat das Gericht nicht mehr beanstandet. Ein Wermutstropfen für den klagenden Privatversicherten: Erstattungsansprüche aus der Zeit bis Ende 2015 waren verjährt. Dem Kläger wurden dennoch knapp 10.000 Euro zugesprochen (LG Frankfurt, 16.04.2020, Az. 2-23 O 198/19). Das Urteil ist nicht rechtskräftig geworden, da die Parteien im Berufungsverfahren vor dem Oberlandesgericht Frankfurt einen Vergleich geschlossen haben (Az. 7 U 76/20).

Auch viele andere Versicherer machten Fehler bei der Begründung ihrer Beitragserhöhungen: So waren die Beitragserhöhungen der Continentale Kran­ken­ver­si­che­rung aus formellen Gründen zum Teil unwirksam (LG Frankenthal, 16.03.2023, Az. 3 O 354/21). Ebenso verhält es sich mit PKV-Beitragsanpassungen der SDK Süddeutsche Kran­ken­ver­si­che­rung – sie entsprachen teilweise nicht den formellen gesetzlichen Anforderungen (LG Verden, 25.07.22, Az. 8 O 315/21). Auch konnten sich Versicherte gegen höhere Beiträge bei der UKV Union Kran­ken­ver­si­che­rung erfolgreich wehren (LG Mosbach, 25.05.2022, Az. 7 O 51/21).

Wichtig: Versicherer können die Begründung nachholen und damit die Formfehler heilen. Das geht allerdings nur für die Zukunft. Die Beitragserhöhungen werden ab dem Moment wirksam, in dem der Ver­si­che­rungsnehmer die korrekte Begründung nachgeliefert bekommt (BGH, 14.04.2021, Az. IV ZR 36/20).

2. Fall: Schwellenwert nicht erreicht

Umstritten war die Frage, ob die private Kran­ken­ver­si­che­rung den gesetzlichen Schwellenwert bei Kostensteigerungen in ihren Tarifbedingungen von 10 Prozent auf 5 Prozent herabsetzen durfte. Das ist mittlerweile geklärt. Das Gesetz eröffnet die Möglichkeit, den Schwellenwert für die Prüfung einer Beitragsanpassung von 10 Prozent auf 5 Prozent abzusenken (§ 155 Abs. 3 VAG). Laut BGH dürfen Beiträge erhöht werden, obwohl die Kosten nicht um 10 Prozent gestiegen sind, aber im Hinblick auf die Kosten der in den Tarifbedingungen festgelegte niedrigere Schwellenwert von 5 Prozent überschritten ist (BGH, 22.06.2022, Az. IV ZR 253/20).

Aber: Eine nur vorübergehende Kostensteigerungen reicht für eine Erhöhung der Beiträge nicht aus. Das können die Versicherer auch nicht in ihren Tarifbedingungen anders festlegen (BGH, 30.11.2022, Az. IV ZR 307/21).

3. Fall: Alterssprung in den Tarifen

Bei bestimmten Tarifen schreiben Versicherer, beispielsweise die DKV, in ihren Allgemeinen Ver­si­che­rungs­be­din­gungen (AVB), dass die Prämien automatisch bei Vorliegen eines Alterungssprungs angepasst werden; also unabhängig von einer Veränderung der Leistungsausgaben. Diese Klausel hält das Amtsgericht Berlin Lichtenberg für unwirksam, damit auch alle Erhöhungen wegen des Alterssprungs (10.11. 2020, Az. 11 C 178/19).

4. Fall: Materielle Voraussetzungen für Erhöhungen fehlen

Eine Prämienanpassung vollzieht sich immer in zwei Schritten. Die Prämie wird zunächst anhand der geänderten Rechnungsgrundlagen neu kalkuliert. Dabei muss der Versicherer die gesetzlichen Vorgaben des Ver­si­che­rungsaufsichtsgesetzes beachten (§ 155 Abs. 1 VAG). In einem zweiten Schritt kann die Beitragserhöhung durch die Verwendung von Mitteln aus den Rückstellungen für Beitragserstattungen begrenzt werden – durch sogenannte Limitierungsmaßnahmen (§ 155 Abs. 2 VAG).

Das Oberlandesgericht Stuttgart hat in einem Verfahren festgestellt, dass die materiellen Voraussetzungen für eine Prämienerhöhung der Axa zum 1. Januar 2017 fehlten. Die Erhöhung von zwei Tarifen war damit unwirksam (15.07.2021, Az. 7 U 237/18). Die Axa habe nicht nachvollziehbar darlegen können, weshalb die Tarife in dieser Höhe gestiegen sind. Schon dem Treuhänder hat der Versicherer keine ausreichenden Unterlagen zur Überprüfung der Neuberechnung der Prämie vorgelegt. Dem Versicherten stand eine Erstattung von knapp 2.000 Euro zu.

Auch das Kammergericht Berlin stellte fest, dass die Erhöhungen der Axa in drei Tarifen von 2012 bis 2016 unwirksam waren (08.02.2022, Az. 6 U 20/18). Der Versicherte hat dementsprechend zu hohe Beiträge gezahlt, von denen die Axa die noch nicht verjährten Anteile zurückzahlen musste. Es ging dabei um mehr als 5.000 Euro plus Zinsen. Der vom Gericht bestellte Sachverständige konnte anhand der überlassenen Unterlagen nicht erkennen, wie die Axa die Rückstellungen tarifübergreifend verwendet hat, um den Anstieg in einzelnen Tarifen zu deckeln. Eine Kontrolle der sogenannten Limitierungsmaßnahmen war damit weder dem Treuhänder noch ihm möglich. Das führte zur Unwirksamkeit der Beitragserhöhung. Das Urteil liegt dem Bundesgerichtshof zur Überprüfung vor (Az. IV ZR 67/22).

Gestritten wurde auch über die Frage, ab wann eine Beitragserhöhung wegen unzureichender Verwendung der Rückstellungen unwirksam sein kann. Laut Bundesgerichtshof sind bei einer gerichtlichen Kontrolle der sogenannten Limitierungsmaßnahmen nur besonders schwerwiegende Fehler überhaupt geeignet, zu einer dauerhaften Absenkung der Prämie zu führen – nur wenn der Ver­si­che­rungsnehmer individuell und konkret dadurch beeinträchtigt ist (BGH, 20.03.2024, Az. IV ZR 68/22).

5. Fall: Unabhängigkeit des Treuhänders

Ein großer Streitpunkt bei allen Klagen gegen die Beitragserhöhungen in der PKV war bisher, ob ein wichtiger Beteiligter unabhängig war: der Treuhänder. Vor jede Prämienerhöhung hat das Gesetz mit ihm einen Prüfer gestellt. Ein Treuhänder überprüft die technischen Berechnungsgrundlagen für die Beitragserhöhung und stimmt daraufhin der Erhöhung zu – oder lehnt sie ab. Der Treuhänder muss laut Gesetz unabhängig sein (§ 203 Abs. 2 VVG). Denn eins ist klar: Je mehr er wirtschaftlich von einer Ver­si­che­rung abhängig ist, desto eher kann sie ihn beeinflussen.

Der Bundesgerichtshof hat zur Unabhängigkeit des Treuhänders entschieden (19.12.2018, Az. IV ZR 255/17): Zivilgerichte dürfen in einem Rechtsstreit über eine Prämienanpassung nicht mehr prüfen, ob der Treuhänder unabhängig war. Diese Ansicht bestätigte er nochmal ausdrücklich im Dezember 2020 (BGH, 16.12.2020, Az. IV 314/19).

Die Unabhängigkeit von Prämientreuhändern muss im Rahmen der Ver­si­che­rungsaufsicht geprüft werden. Das bedeutet aber nicht, dass der einzelne Ver­si­che­rungsnehmer einen Rechtsanspruch auf Einschreiten der Aufsichtsbehörde Bafin hat, wenn aus seiner Sicht ein Treuhänder nicht unabhängig ist (VG Frankfurt/Main, 11.02.2021, Az. 7 K 3632/19.F).

Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass für die Erstattungsforderungen eine Verjährungsfrist von drei Jahren und nicht etwa von zehn Jahren gilt. Zwar war die Rechtslage bis zum BGH-Urteil im Dezember 2020 unsicher, aber diese Unsicherheit hat den Beginn der Verjährungsfrist nicht bis zum BGH-Urteil hinausgeschoben.

Es war dem Ver­si­che­rungsnehmer durchaus zumutbar, bereits vor Verkündung der höchstrichterlichen Entscheidung seine Rechte geltend zu machen (BGH, 17.11.2021, Az. IV ZR 113/20). In dem Moment, in dem Du die eventuell fehlerhafte Beitragserhöhung von Deiner PKV bekommst, kennst Du die Tatsachen, mit denen Du gegen die formelle oder materielle Unwirksamkeit der Erhöhung vorgehen kannst. Mit dieser sogenannten „Kenntnis“ beginnt der Lauf der dreijährigen Verjährungsfrist (vgl. BGH, 22.06.2022, Az. IV ZR 193/20).

Ist die PKV-Beitragserhöhung unwirksam, kannst Du daher die in den letzten drei Jahren zu viel gezahlten Beiträge zurückverlangen – und zwar verzinst. Die Verjährung beginnt mit Ablauf des Jahres, in dem Du die Erhöhungsmitteilung bekommen hast.

Es lohnt sich nach den aktuellen BGH-Urteilen, die Beitragserhöhung Deiner Kran­ken­kas­se überprüfen zu lassen. Ohne einen Experten in diesem Bereich kommst Du allerdings nicht weiter. Die Materie ist kompliziert. In einem gerichtlichen Verfahren muss die Ver­si­che­rung darlegen und beweisen, dass die nötigen Voraussetzungen für die erhöhte Prämie vorliegen.

Meist beauftragt das Gericht Ver­si­che­rungsmathematiker als Sachverständige, die die Prämienerhöhung bewerten sollen. Dadurch wird das Gerichtsverfahren teuer und langwierig. Hast Du eine Rechts­schutz­ver­si­che­rung, bist Du auf der sicheren Seite. Ansonsten solltest Du mit Deinem Anwalt über Deine Erfolgsaussichten und das Kostenrisiko sprechen.

Die folgenden Kanzleien haben viel Erfahrung mit Prämienerhöhungen in der privaten Kran­ken­ver­si­che­rung. Sie konnten den Versicherten in vielen Fällen eine gute Lösung anbieten. Da in den erzielten Vergleichen in aller Regel eine Verschwiegenheitsverpflichtung enthalten ist, können wir die betreffenden Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaften nicht benennen. Die Anwaltskanzlei Kraus Ghendler Ruviskij bietet bei geringen Erfolgsaussichten ungefragt eine kostenpflichtige Beratung zum Tarifwechsel an. Wenn Du das nicht möchtest, dann kannst Du eine solche Beratung selbstverständlich ablehnen.

Eine Möglichkeit, weniger Beitrag zu zahlen ist, dass Du in einen anderen Tarif bei Deinem Versicherer wechselst. Dazu hast Du jederzeit das Recht. Ein Umstieg auf den Standardtarif der PKV ist jedoch oft mit erheblichen Einschränkungen verbunden, der Wechsel in den Basistarif nur eine Notlösung.

Außerdem kannst Du prüfen, ob Du zurück in die gesetzliche Kran­ken­ver­si­che­rung wechseln oder Deinen Selbstbehalt erhöhen kannst.

Grundsätzlich hast Du ein Son­der­kün­di­gungs­recht von zwei Monaten ab dem Zeit­punkt, zu dem Deine PKV die Beitragsanpassung mitgeteilt hat.

Achtung: Wenn Du kündigst, verlierst Du Deine angesparten Altersrückstellungen ganz oder zu großen Teilen. Außerdem musst Du beim neuen Versicherer wieder Gesundheitsfragen beantworten, die Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse zur Folge haben können.

Daher empfehlen wir den Wechsel des privaten Krankenversicherers nur in Ausnahmefällen. Lass Dich nicht von einem Vermittler dazu drängen.

Im Juni 2016 haben wir vier Rechtsanwaltskanzleien zum Thema „Beitragserhöhung private Kran­ken­ver­si­che­rung“ angeschrieben, die auf diesen Bereich spezialisiert sind. Dabei haben wir uns auf die Kanzleien beschränkt, die sich im Vorfeld schon an uns gewandt hatten, uns bereits bekannt waren oder aber auf ihrer Website vermerkt haben, dass sie auch Mandate in diesem sehr speziellen Bereich übernehmen. Nachträglich haben wir auch Kanzleien berücksichtigt, die uns nach der Untersuchung über ihre gerichtlichen Erfolge gegen private Kran­ken­ver­si­che­rungen informiert haben.

Zur Prüfung versendeten wir an die Kanzleien einen Fragebogen. Dieser enthielt Fragen zu den Kosten und zur Form einer Erstberatung. Wir haben uns nach erstrittenen Urteilen und abgeschlossenen Vergleichen erkundigt.

Über die tatsächliche Beratungsqualität können wir keine Aussage treffen, da wir sie nicht überprüfen können. Voraussetzung für unsere Emp­feh­lung ist daher, dass die Kanzlei mindestens 20 Mandate erfolgreich beenden konnte. Für den Verbraucher positiv ist aus unserer Sicht, wenn er eine kostenlose und schriftliche Ersteinschätzung bekommt. Die Anwälte, die das anbieten, nennen wir zuerst. Wir stehen mit den Kanzleien in regelmäßigem Austausch; sie informieren uns über weitere Urteile und wir aktualisieren die Daten entsprechend.